Die Mitschrift des Interviews mit Prof. Dr. med. Elisabeth Märker-Hermann zum Thema “Rheuma – Basics”

 Jeder von Ihnen hat sicherlich schon einmal rheumatische Beschwerden, also Schmerzen am Bewegungsapparat gehabt. Rheuma ist aber nicht eine einzige Erkrankung. Es gibt viele verschiedene Rheumaerkrankungen. Ich selbst stehe für die entzündlichen Erkrankungen, die sich vor allen Dingen dadurch zeigen, dass man Steifigkeit bemerkt, auch schon als junger Mensch. Dass man Schwellungen relativ plötzlich bemerkt und auch Schmerzen, zum Beispiel in der Nacht und am frühen Morgen. Das sind typische Warnsymptome für entzündliche rheumatische Erkrankungen.

Entzündlich rheumatische Erkrankungen können tatsächlich in jedem Lebensalter auftreten. Schon bei kleinen Kindern, bei jungen Erwachsenen bis hin zur Erstmanifestation im hohen Lebensalter. Typischer Weise treten die entzündlichen rheumatischen Erkrankungen im mittleren und etwas höheren Lebensalter auf.

Da es verschiedene rheumatische Erkrankungen gibt, gibt es auch verschiedene Vorhersagemethoden für bestimmte rheumatische Erkrankungen. Es gibt genetische Risiken, vor allen Dingen für die entzündlichen Rückenerkrankungen: Morbus Bechterew – da gibt es einen Risikofaktor, der in der Familie vorkommt. Es gibt bestimmte Antikörper, die man im Blut messen kann, die schon vor Beginn der Erkrankung rheumatoide Arthritis auftreten können und es gibt Stoffwechsel bedingte rheumatische Erkrankungen, zum Beispiel die Gicht, die mit erhöhter Harnsäure einhergeht. Auch das kann man bereits im Blut feststellen, bevor ein Gichtanfall auftritt.

Es gibt sehr viele verschiedene Arten von Rheuma. Zum einen die entzündlich rheumatischen Erkrankungen, auf der anderen Seite die nicht entzündlichen rheumatischen Erkrankungen. Ich möchte die wichtigsten entzündlich rheumatischen Erkrankungen nennen: Das ist als häufigste Erkrankung die rheumatoide Arthritis – eine entzündliche Gelenkerkrankung. Dann gibt es den entzündlichen Wirbelsäulenrheumatismus – als Beispiel der Morbus Bechterew. Dann das Rheuma bei Schuppenflechte und die Gruppe der so genannten Kollagenosen und Blutgefäßentzündungen (Vaskulitiden).

 Alle diese Erkrankungen werden vom Rheumatologen, der jeden Patienten sehr genau untersucht, vor allen Dingen durch die Angaben des Patienten, durch das klinische Bild und dann darüber hinaus durch Labormethoden (spezielle Antikörper im Blut) und durch bildgebende Verfahren, das heißt Röntgen, MRT oder auch Szintigraphien, diagnostiziert und voneinander unterschieden.

Die rheumatoide Arthritis hat ein typisches klinisches Bild. Das heißt, es sind in den meisten Fällen die kleinen Fingergelenke symmetrisch befallen. Das ist immer schon einmal ein sehr starker Hinweis für diese Erkrankung. Untermauert wird die Diagnose durch hohe Entzündungswerte im Blut, durch den Rheumafaktor und durch einen etwas neueren Laborwert, der CCP- Antikörper. Wenn diese Antikörper positiv sind, dann hat man eine sehr, sehr hohe Wahrscheinlichkeit, dass die Erkrankung vorliegt. Ergänzend werden Röntgenbilder der Hände und Füße angefertigt, Ultraschalluntersuchungen der Hände und betroffenen Gelenke und gegebenenfalls auch ein MRT der Gelenke.

Sobald wir die Diagnose der rheumatoiden Arthritis stellen, beginnen wir eine Therapie mit so genannten Basismedikamenten. Dies sind Medikamente, die nicht schnell Schmerz-stillend wirken, sondern die in den Krankheitsprozess eingreifen können und auch in der Lage sind, die Krankheit zu stoppen bei vielen Patienten – wenn man sehr früh damit beginnt. Die typischen Vertreter sind das Methotrexat und das Leflunomid, auch das Sulfasalazin. Zudem behandeln wir gerade bei frühen Arthritiden auch mit niedrig dosiertem Kortison, weil die Kombination der beiden – Basismedikament und Kortison – am besten wirkt und am schnellsten die Erkrankung zum Stillstand bringen kann. Wenn diese typischen Basismedikamente nicht ausreichend wirken, können wir heutzutage die modernen, die so genannten Biologika einsetzen. Diese sind Substanzen, die gezielt in die Entzündungsprozesse eingreifen und bestimmte Botenstoffe der Entzündung hemmen.

Kollagenosen sind Immunerkrankungen des Bindegewebes. Das bedeutet, dass das Immunsystem seinen eigenen Körper, die eigenen Bindegewebe als fremd erkennt und Antikörper und Zellen gegen sich selbst richtet: Gegen Gelenke, gegen Niere, gegen Lungengewebe. Daher muss man in der Planung der Therapie auch berücksichtigen, dass man entsprechend dieser Immunprozesse die Therapie auswählt. Diese Kollagenosen sind ein Überbegriff. Die bekannteste Kollagenose ist der Systemische Lupus Erythematodes (SLE), der vor allen Dingen sehr junge Frauen befällt und eben neben den Gelenken – also rheumatischen Beschwerden – vor allen Dingen zu Nierenschäden führen kann oder zu Hautveränderungen führen kann.

Da Kollagenosen Erkrankungen des Immunsystems sind, muss die Therapie darauf gerichtet sein, dass das Ungleichgewicht des Immunsystems wieder in eine Balance gebracht wird. Die Substanzen, die man hier anwendet, sind wiederum das Kortison aber auch Medikamente, die man Immunsuppressiva nennt, also die das Immunsystem unterdrücken. Bekannte Substanzen sind hier das Azathioprin, zum Beispiel. Bei lebensbedrohlichen, sehr schweren Verläufen kommen auch Substanzen wie das Cyclophosphamid zum Einsatz. Auf der anderen Seite gibt es auch sehr milde Verlaufsformen, bei denen Medikamente aus der Gruppe der Antimalariamedikamente zum Einsatz kommen. Wichtig ist in der Beratung der Patienten, der Patientinnen vor allen Dingen mit Lupus, das man immer auf einen intensiven Sonnenschutz achtet, weil UV-Licht die Erkrankung zum Ausbruch oder zur Verschlechterung führen kann.

Morbus Bechterew ist eine entzündliche Wirbelerkrankung, die vor allen Dingen im Bereich der Kreuzdarmbeingelenke beginnt und jüngere Menschen, vor allen auch jüngere Männer betrifft. Viele dieser Betroffenen werden oft als Bandscheibenpatienten behandelt. Es ist aber sehr wichtig, auf die typischen Symptome zu achten. Das typischste Symptom ist der entzündliche Rückenschmerz. Das bedeutet, dass die Erkrankten nachts wach werden wegen heftiger Kreuzschmerzen und dass Bewegung den Schmerz bessert. Wir können dann durch eine Röntgenaufnahme, in den Frühformen vor allen Dingen durch ein MRT der Kreuzdarmbeingelenke, die Erkrankung relativ sicher diagnostizieren – zusammen mit einem Erbfaktor, den wir im Blut bestimmen können, dem HLA-B27.

In der Therapie des Morbus Bechterew ist es außerordentlich wichtig immer eine regelmäßige Bewegungstherapie und Krankengymnastik durchzuführen – unter Anleitung und dann auch selbstständig. Bewegung heißt Dehnübungen, Bewegungsübungen, Sport, um die Versteifung der Wirbelsäule durch die Entzündung zu verhindern. Ganz wichtig ist in der Therapie des Morbus Bechterew eine antientzündliche Schmerztherapie. Man nennt diese Substanzen nicht Kortison-haltige Antirheumatika. Typische Vertreter wären hier das Diclophenac oder auch Ibuprofen, aber auch andere neuere Substanzen aus dieser Gruppe. Mit dieser Therapie kann man die meisten Patienten gut führen. Wenn diese Therapie allerdings nicht ausreichend ist, kommen auch hier bestimmte neue Biologika zum Einsatz – wie die TNF-alpha Hemmer – also Medikamente, die gegen Botenstoffe der Entzündung des Morbus Bechterew gerichtet sind.

Das Wort „alternativ“ würde ja bedeuten, dass es wirklich zu den eben genannten Therapien, also Physiotherapie und Medikamenten, eine Alternative gibt. Ich würde es so formulieren: Es gibt bei einer Reihe von ergänzenden Maßnahmen, die sehr wohl die Heilung oder die Verbesserung der Symptome unterstützen können. Das sind zum Beispiel bestimmte Ernährungen. Ernährung bedeutet: man sollte mediterrane Kost bevorzugen, also viel Fisch, weil tatsächlich die Öle im Fisch auch in die Entzündungsprozesse eingreifen können. Man sollte auf jeden Fall eine gute regelmäßige Bewegung sich auf die Fahne schreiben. Man sollte Sport treiben, auch wenn die Gelenke schmerzen und andere so genannte Alternativtherapien, wie Homöopathien werden bei den schweren entzündlichen Erkrankungen sicher nicht zum Einsatz kommen und nicht wirklich die Verbesserung der Beschwerden und die Symptome verbessern. Was man erwähnen sollte ist, dass viele Patienten mit rheumatischen Beschwerden auch Weichteilschmerzen haben, die durch unsere medikamentösen Therapien nicht beeinflusst werden. Es sind häufig psychische Veränderungen, Belastungsstörungen da und so kann bei einer Reihe von weichteilrheumatischen Beschwerden auch eine ergänzende Psychotherapie oder Verhaltenstherapie hilfreich sein.

Wir besprechen zu Beginn mit dem Patienten immer sehr individuell, was es bedeuten kann, wenn wir keine Therapie machen. Das bedeutet also: keine Therapie einer schwerwiegenden, fortschreitenden Erkrankung wäre die schlimmste Nebenwirkung. Dann  müssen wir natürlich in jedem Fall immer eine möglichst niedrige Dosis eines Medikaments wählen, gerade wenn der Patient etwas älter ist und wenn wir dann auf die einzelnen Substanzen eingehen.

Dann komme ich zunächst einmal zu den entzündungshemmenden Schmerzmitteln, den nicht steroidalen Antirheumatika. Hier muss man ganz besonders darauf hinweisen, dass es zu Magenproblemen kommen kann, bis hin zum Magengeschwür oder auch zu Nierenproblemen. Daher diese Medikamente auch mal pausieren zwischendurch oder auch die Blutwerte entsprechend überprüfen.

Bei dem von uns sehr häufig eingesetzten Kortison müssen wir besprechen, das man Gewicht zunehmen kann, weil es auch zu einer Appetitsteigerung häufig kommt, das es zu Blutzuckerveränderungen kommen kann oder auch zur Osteoporose. Hier ist es wichtig, immer wieder die entsprechenden Parameter auch zu überprüfen – wie Knochendichtemessung oder Blutzucker. Und zuletzt die Basismedikamente, die ja ins Immunsystem eingreifen können. Hier haben wir ausführliche, auch schriftliche Informationsbögen für unsere Patienten, die den Wust im Beipackzettel kondensieren auf die wirklich relevanten Informationen und wir mit dem Patienten besprechen, das wir gerade zu Beginn einer solchen Therapie sehr intensiv die Blutwerte, wie Blutbild, Leberwerte und Nierenwerte überwachen müssen.

Man könnte in der Tat denken, dass der Name Biologika bedeutet, dass wir hier harmlose Medikamente vor uns haben. Es ist aber so, dass wir gerade, wenn wir Biologika verabreichen, bestimmte Dinge mit dem Patienten besprechen, nämlich dass es etwas gehäuft zu Infektionen kommen kann besonders dann, wenn man gleichzeitig Kortison nimmt. Man muss vorab klären, dass der Patient nicht irgendwann einmal in seinem Leben eine Tuberkulose hatte, denn schlummernde Infektionen können wieder wach werden. Ansonsten, was Leber und Niere betrifft, sind die Biologika in der Tat nebenwirkungsärmer  als viele der herkömmlichen Medikamente.

Als von Rheuma Betroffener kann man vieles selbst tun. Das wichtigste Motto ist: In Bewegung bleiben. Selbst bei schmerzenden Gelenken und Rückenschmerzen: In Bewegung bleiben. Man kann auch selbst, je nachdem ob man eine akute Entzündung hat oder eher chronische Beschwerden, mit den einfachen Hausmitteln wie Kälte und Wärme umgehen. Bei akuten Entzündungen, Gichtanfall als Beispiel, wird Kühlung und Eis gut tun. Bei chronische Arthrosebeschwerden eher milde Wärme.

Wenn wir sehr früh, innerhalb von wenigen Wochen, mit einer Basistherapie beginnen, gibt es tatsächlich Patienten, die nach einer gewissen Zeit das Medikament wieder absetzen können und keine weiteren Schübe haben. Aber leider ist es derzeit noch so, dass die rheumatoide Arthritis eine Langzeittherapie benötigt, das heißt, solange man wirksam Medikamente einnimmt können die Symptome sehr gut beherrscht werden oder komplett unterdrückt werden. Wenn man aber Medikamente absetzt, kommt es in den meisten Fällen zu einem erneuten Schub der Erkrankung. Also Rheuma ist im Moment noch nicht heilbar. Es gibt aber Hoffnungsschimmer am Horizont. Es wird intensiv an Konzepten auch der Rheumaheilung gearbeitet: In Forschungslaboratorien, an spezialisierten Kliniken. Aber im Moment ist eine Heilung durch einzelne Maßnahmen noch nicht möglich.

Man kann zwei Aspekte erwähnen: Das eine ist, das es im Bereich der zielgerichteten Biologika-Therapien sicherlich noch weitere Innovationen gibt immer mit dem Ziel, noch spezieller und noch nebenwirkungsärmer zu behandeln. Und hier geht es auch darum, dass wir die Biologika nicht wie bisher immer als Spritzen oder Infusionen geben müssen, sondern das es auch Medikamente geben wird, die jetzt schon in der Entwicklung sind, die man in Tablettenform verabreichen kann. Der zweite wichtige Aspekte ist: Immer mehr Ärzte und Patienten / Betroffene sollten so gut geschult sein, dass sie Frühsymptome kennen und sehr frühzeitig eine Diagnose erhalten, die dann zu einer schnelleren Therapie und zur Verhinderung von Spätschäden führt.

Die Rheumatologie ist eines der Kernfächer der Inneren Medizin. Sie beschäftigt sich nicht nur mit einzelnen Organen, sondern sie denkt wirklich ganzheitlich, weil Entzündung alle Organe befallen kann, daher sehen wir auch Patienten die vielfältige Symptome haben. Mein eigenes Forschungsgebiet ist immer gewesen: Der Zusammenhang zwischen den genetischen Faktoren, also Vererbung, und den äußeren Faktoren wie z.b. Infektionen und den Zusammenhang zwischen Gelenken, Haut, und Niere. Es ist mir immer ein großes Anliegen gewesen den Nachwuchs in der Rheumatologie zu fördern. Wir bilden Studenten aus, junge Ärzte aus zu Rheumatologen, denn die Rheumatologie ist ein seltenes Fach. Wir bräuchten viel mehr Kollegen. Und ich bin gerade Präsidentin der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin geworden und daher ist auch das Motto unseres Jahres: Innere Medizin – Vom Organ- zum Systemdenken.

Ich selbst bin ja Leiterin der Klinik für Rheumatologie und auch Nephrologie. Da rheumatische Erkrankungen sehr häufig viele Organe betreffen können und auch sehr schwerwiegend verlaufen können, kann in unserer Klinik jederzeit das ganze Spektrum der internistischen Fachdisziplinen und bis hin zur Intensivstation vorgehalten werden und ein Patient der wegen Rheuma zu uns kommt kann in einer Hand, in einer Klinik, gut betreut werden.